トカゲとゴリラの頭骨

「」のご購入申し込みありがとうございます！
以下フォームに情報をご入力、ご送付いただきましたら、5日以内に担当よりご連絡させていただきます。
なお、メール送付後に「【作品】ピカレスクホームページより購入申し込み(自動返信)」というタイトルのメールがお客様の登録アドレスに届かなかった場合、
登録メールアドレスが間違っている（ピカレスクからお客様へ連絡ができない）可能性がございますので、再度ご確認の上ご連絡くださいますようお願い申し上げます.

お客様の情報

お名前 (必須)

メールアドレス (必須)

郵便番号(必須)＊ハイフン無し数字のみ


住所(必須)

電話番号(必須)

配送方法 (必須)
店頭受取ゆうパック（送料前払い、別途お見積り）レターパックプラス（750円先払い & 日時指定配達不可 & 直接受け取り & 追跡番号あり ）

※作品総量によっては、レターパックプラス、もしくはゆうパックのみの受付となる場合がございます。

ご希望支払い方法(必須)
銀行振込（ゆうちょ銀行）銀行振込（新生銀行）クレジットカード支払い（VISA、Mastercard、American Express、JCB、Diners Club、Discover Card）

※クレジットカード支払いはSquare（https://squareup.com/jp/ja）というサービスを経由しオンライン決済用メールをご送付差し上げます

お客様情報（お客様の個人情報を作家様へお伝えすることの可否を、以下よりお応えください。）
氏名の共有が可能氏名、住所の共有が可能氏名、住所、メールアドレスの共有が可能一切の情報の共有が不可能その他（備考欄にご記入ください）

ピカレスクからお客様に展示会などのお知らせをしてもよいでしょうか
希望するメールのみ希望郵便物のみ希望希望しない

備考欄

　連絡先をブラウザに保存

「」
Thank you for the offer of purchasing our artists artwork!　Please fill the form at following.　After your submitting, we will reply you in 5 days.
If you won’t receive the email which titled “[ORDER] Artwork purchasing offer from Picaresque Home Page (Automatic Reply)” your registered e-mail address might be wrong.　In that case, Picaresque staff won’t be able to contact you, so please check your mail address again and send us your order again. Thanks to your appreciate.

YOUR INFORMATION

Name(Required)

Mail Address(Required)

Country(Required)

Postal Code(Required)


Address(Required)

Phone Number(Required)

Where do you want to receive? (Required)
Over sea (Outside Japan)Domestic (Inside Japan)

Payment(Required)
Send Money to Bank Account (Purchaser take cares Transfer Fee)Online Credit Card (VISA, Mastercard, American Express, JCB, Diners Club, Discover Card)

※We will use the system of Square（https://developer.squareup.com/gb/en/online-payment-apis）

Information Sharing (Please let us know if we can share your information to the artists)
Picaresque can share my Name information to the artist.Picaresque can share my Name and Address information to the artist.Picaresque can share my Name, Address, Mail address information to the artist.Picaresque can share none of my information to the artist.Something else (Please write a note to the Extra box)

Receive information from Picaresque?
Yes I doEmail onlyShipment onlyNo I don't

Extra

　Save your information at browser